Tumorile osoase

În etiopatogenia cancerului sunt implicați factori de mediu exogeni și factori endogeni.
Cu precădere apar factorii de mediu exogeni care cuprind: agenți cancerigeni fizici, chimici si biologici.
1. Agenții cancerigeni fizici sunt reprezentați de radiațiile ultraviolete și radiațiile ionizante (X, ỿ, α, β și altele).
2. Agenții cancerigeni chimici: pesticidele, agenții anchilanți, solvenții organici (benzen, sărurile de arseniu, etc.
3. Agenții cancerigeni biologici: amintim în special virusurile, dar fără a se dovedi legătura directă între apariția tumorii și natura virală a acesteia.
4. Ipoteza imonologică presupune că la originea procesului tumoral se situează o stare imunologică parțial alterată.
Oricare ar fi teoriile care stau la baza modifcărilor tumorale ale țesuturilor ele sunt legate de anumiți factori favorizanți cum ar fi: ereditatea, tulburările endocrine moștenite, traumatismele repetate, etc.
5. Natura traumatică a tumorii
Se apreciază că rolul ei este mai mult de a releva o afecțiune preexistentă sau chiar de a o complica cu fractura unui os în prealabil fragilizat.

Diagnosticul se face pe următoarele:
A. Caracteristici anamnestice şi clinice.
B. Criterii radiologice.
C. Criterii biologice.
D. Criterii anatomo-patologice.

a) Frecvenţa: tumorile osoase maligne reprezintă 1,2% din tumori după localizările genitale, digestive, respiratorii şi de sistem.
b) Etiologie: este necunoscută, dar există factori favorizanţi:
– degenerarea unor stări precanceroase: condroame, boala Paget, fistulele cronice din osteomielita cronică;
– aplicarea de substanţe radioactive, raze X
c) Vârsta: este un criteriu de diagnostic, în sensul următor: osteosarcomul litic apare între 14-19 ani, osteosarcomul după 35 ani, sarcomul cu celule gigante între 20-30 ani, tumora Ewing între 15-20 ani, mielomul multiplu după 50 ani.
d) Sexul: tumorile maligne osoase predomină la sexul masculin; fac excepţie tumorile cu celule gigante care predomină la sexul feminin.
e) Simptomatologie: este săracă, fără valoare diagnostică, atrage atenţia pentru examinarea paraclinică amănunţită:
– durerea este de intensitate variabilă de la jenă până la dureri paroxistice de tip osteocop, exagerate nocturn, topografia durerii nu este caracteristică, poate fi la locul tumorii, poate avea caracter iradiat sau difuz. Durerea paroxistică indică leziune rapid agresivă sau distensia periostului;
– tumefacţia are localizare diversă şi apare tardiv;
– atrofia musculară apare tardiv şi este provocată imobilizarea antalgică;
– adenopatia locală şi loco-regională este rară;
– fenomene inflamatorii: în unele tumori apar fenomene inflamatorii locale, în special în tumora Ewing;
– manifestări articulare: limitarea mişcărilor, impotenţa funcţională în tumorile cu localizare epifizară;
– fracturi spontane: se produc după traumatisme minore.
f) Rapiditatea dezvoltării
g) Sediul tumorii:
– tumorile cu celule gigante se dezvoltă în metafiză sau în metafizo-epifizară, ele apar după dispariţia cartilagiului de creştere. Dacă cartilagiul de creştere este prezent, tumora nu este cu celule gigante;
– condroblastomul este localizat la nivelul epifizelor sau pe apofize, fiind călare pe cartilagiul de creştere. Nu se văd niciodată tumori de origine cartilaginoasă la nivelul volutei craniene;
– adamantionul se dezvoltă pe tibie şi cubitus;
– condromul se dezvoltă la baza craniului, la nivelul sacrului şi pe coloana vertebrală;
– tumorile periostale sunt mai puţin maligne decât cele din interiorul osului.

1. Radiografia osoasă şi tomografia precizează sediul, localizarea şi întinderea leziunii. Radiografia se repetă la intervale de 30-40 zile. Ea ghidează biopsia. Radiologic se disting două forme:
– tumori cu agresivitate rapidă; se manifestă prin osteoliză masivă cu contur flu, corticala este distrusă sau depăşită, iar reacţia de osteogeneză reacţională este mică;
– tumoră cu agresivitate lentă şi neinfiltrantă care se manifestă prin osteoliză cu contur net, osteogeneză peritumorală şi corticala conservată.
2. Arteriografia, limfografia şi flebografia sunt utile pentru diagnostic: arată extinderea tumorii, rapoartele ei cu vasele sanguine i limfatice şi eficacitatea tratamentului.
În tumorile benigne se constată modificări mecanice; deplasări mecanice care urmăresc contururile masei tumorale.
În tumorile maligne reţeaua vasculară este bogată, anarhică, infiltrată în tumoră, unde formează lacuri sanguine, de asemenea, se văd vase de neoformaţie cu desen atipic.
3. Scintigrafia este utilă pentru următoarele:
– furnizează indicele de activitate sau de inactivitate, permite explorarea întregului schelet şi descoperirea tumorilor care nu se văd pe radiografie;
– evidenţiază întinderea reală a tumorii în lungul osului şi în canalul medular, cât şi “skip” metastaze;
– arată răspunsul la chimioterapia postoperatorie.
Scintigrafia se face înainte de biopsie. Nu este periculoasă pentru organism.
4. Scannerul se efectuează cu un element de contrast pentru vizualizarea principalelor vase şi pentru a stabili contrastul diferitelor părţi ale neoplaziei. Acest examen evidenţiază:
– extensia tumorii în canalul medular, spre părţile moi şi spre compartimente;
– raportul tumorii cu vasele, nervii şi viscerele, cu cavitatea articulară şu cu inserţiile capsulo-ligamentare;
– permite aprecierea efectelor chimioterapiei şi radioterapiei;
– evidenţiază prezenţa metastazelor pulmonare. Limitele acestui examen sunt date de prezenţa metalelor în organism.
5. Rezonanta magnetică nucleară (RMN) are avantaje faţă de scanner în sensul că nu foloseşte substanţe de contrast, vizualizează planurile longitudinal şi transversal şi face o diferenţiere mai bună între ţesuturi.

– VSH crescut peste 50mm/h, hiperpotasemie, hipocalcemie;
– proteine totale scăzute, albumine scăzute, fibrinogen şi gama globuline crescute;
– fosfataza alcalină – PHA crescută în osteosarcom; are şi valoare prognostică, în sensul că ea scade după tratament şi creşte în caz de recidivă;
– lacticodehidrogenaza – LDH este crescută în tumora Ewing, leucemie, limfoame.
Imunohistochimia identifică marcatorii de membrană ai celulelor tumorale.
Citometria de flux evidenţiază conţinutul în ADN.
Histochimic se pot evidenţia mucopolizaharidele (MPZ). MPZ sunt cu atât mai crescute cu cât tumora este mai puţin diferenţiată, mai ales acidul hialuronic şi condroitinsulfat AC. MPZ acide, crescute în substanţa fundamentală a ţesutului peritumoral, au o acţiune antimitotică, antitumorală şi antimetastatică formând o barieră.
Acidul hialuronic crescut, creşte vâscozitatea spaţiilor pericelulare.

Macroscopic se cercetează in vivo pe piesa recoltată şi se compară cu examenul histologic.
Histologic se face pe piesa recoltată prin biopsie. Biopsia poate fi efectuată:
a) cu ac fin – dezavantaj – piesa recoltată este mică şi incompletă;
b) cu trocar – se recoltează mai multe fragmente de 2-3 mm diametru;
c) biopsia extemporanee;
d) biopsia chirurgicală. Se efectuează după următoarele reguli: nu se folosesc interstiţiile, se trece prin muşchi, se execută cu bisturiul recoltând un cub de 1 cm3, fără fragmentare prin incizie mică, care va corespunde viitoarei incizii a operaţiei definitive. Se indică, când celelalte tipuri de biopsie sunt insuficiente şi în caz de ţesut osificat;
e) biopsie exereză se face în tumori sigur maligne.
Ce se constată pe preparat:
– celula tumorală se caracterizează prin polimorfism, inegalitate celulară, mitoze atipice, abortive, modificarea raportului nucleu-citoplasmă;
– în citoplasmă se văd incluziuni;
– atipiile citologice, plus neoplazia, realizează anomalia de structură tisulară;
– anaplazia morfologică, provoacă anaplazie biologică, care are ca rezultat reducerea activităţii vitale celulare, rezumându-se numai la procesele de nutriţie şi proliferare;
– anaplazia chimică şi metabolică a celulei provoacă modificarea conţinutului în aminoacizi celulari.

Tratamentul tumorilor maligne ale aparatului locomotor este pluridisciplinar, bazat pe anumite reguli de conduită:
a. selectarea corectă a cazurilor
b. diagnostic rapid și corect
c. echipă de tratament formată din mai multe specialități cu experiență în domeniu
d. urmărirea complexă a bolnavului.
Tratamentul trebuie să fie agresiv, la limita toleranței bolnavului, bine conceput si corect efectuat.
Tratamentul tumorilor osoase maligne include trei mijloace:
1. chimioterapia
2. radioterapia
3. rezecția chirurgicală

1. Citostaticele
Se folosesc atât pentru stadiile incipiente, cât și pentru formele avansate.
În funcție de stadiu și extensia tumorii, sunt utile și se folosesc curent toate modalitățile de chimioterapie:
– chimioterapia neoadjuvantă (preoperatorie), în inteția de a diminua masele tumorale
– chimioterapie adjuvantă postoperatorie cu scopul de a eradica boala minimă reziduală
– chimioterapie paleativă
În general chimioterapia neoadjuvantă sau cea adjuvantă se bazează pe scheme de poli-chimioterapie cu doze maxime tolerate (agresive), în cure secvențiale penru evitarea instalării rezistenței la citostatice.
Chimioterapia preoperatorie trebuie să fie de scurtă durata (2-3 cure), în schimb cea postoperatorie trebuie susținută în cure repetate adaptate de la caz la caz.
În ambele cazuri, protecția față de efectele secundare este absolut necesară și aplicată cu atenție.
Pentru o eficiență mai bună este necesară o doză de citostatic maximă în tumoră și minimă în restul organismului realizată prin perfuzii intravenoase sau în artera regională.
Schemele de chimioterapie utilizate în osteosarcoame cuprind doze mari de Metotrexat la care se pot asocia Adriblastin (Farmarubicin) sau săruri de platină (Carboplatin, Cisplatinum).
Chimioterapia administrată în cure secvențiale adaptată individual în doze mari, agresive a permis abordarea tumorilor maligne ale paratului locomotor sub un alt unghi, în care chirurgia reconstructivă să ocupe un loc deosebit.
Tratamentele corect conduse pot reconverti unele tumori care se considerau altă dată inoperabile, iar asocierea radioterapiei poate crește eficiența acesteia.

2. Radioterapia
Locul actual al radioterapiei în tratamentul tumorilor maligne ale aparatului locomotor este bine codificat, în funcție de progresele realizate în ultimii ani atât din punct de vedere tehnic cât și din punct de vedere al complicațiilor ce pot surveni.
Din punct de vedere tehnic amintim utilizarea fotonilor cu înaltă energie, realizați în acceleratoare liniare, folosirea simulatoarelor ce permit o bună omogenizare a factorului de raze, posibilități corecte de cunoaștere a regiunilor topografice cu evitarea zonelor necesare intervenției chirurgicale.

Indicațiile radioterapiei în tumorile maligne ale aparatului locomotor:
a. sarcomul Ewing la copil și adolescent concomitent cu chimioterapia
b. plasmocitomul solitar
c. metastazele cancerului tiroidian în asociere cu iod radioactiv
d. metastazele altor neoplazii care nu pot fi abordate chirurgical
e. tratament simptomatic antialgic sau de reducere a volumului tumoral

Momentul iradierii poate să fie:
a. preoperator (pentru reducerea volumului tumoral)
b. intraoperator – reprezintă o cucerire modernă, urmărind distrugerea tumorilor reziduale sau ameliorarea toleranței țesuturilor de vecinătate.
În acest scop se utilizează iradieri cu neutroni sau protoni rapizi de mare eficiență terapeutică.
c. postoperator ca tratament adjuvant folosit cu chimioterapie locală pentru prevenirea metastazelor, rezolvarea bolii reziduale, consolidarea tratamentului.

3. Termoterapia (terapia prin căldură)
Este o nouă achiziție în tratamentul complex al cancerului care se adaugă strategiei terapeutice în tratamentul tumorilor maligne, mai ales a celor rezistente la alte terapii.
Urmărește scăderea volumului tumoral, diminuarea fenomenelor durereoase, îmbunătățirea stării generale.
Modifică rezistența tumorală la alte terapii.
Creșterea temperaturii la nivelul tumorii se realizează prin unde electromagnetice sau prin ultrasunete.

4. Imunoterapia
În afecțiunile tumorale aparatului locomotor are o eficiență redusă (de ex. mielomul multiplu are o rată de răspuns de 5-15% la interferon, iar în sarcomul osteogenic rata de răspuns este sub 10%).
Hormono terapia are ca indicații principale metastazele osoase ale cancerului mamar și de prostată.

5. Tratamentul chirurgical
Chirurgia tumorilor maligne este complexă, trebuie adaptată de la caz la caz, multe dintre intervenții fiind ample, cu răsunet asupra vieții bolnavului.
Tratamentul chirurgical este componenta principală a planului terapeutic și trebuie să se supună unor regului simple dar obligatorii:
• certitudinea diagnosticului
• multidisciplinaritatea echipei care tratează cazul.

Sunt recunoscute două strategii chirurgicale:
1. tratamentul care nu rezolvă extirparea completă a tumorii
2. tratamentul chirurgical mutilant.

Există actualmente o înțelegere mai profundă a chirurgiei moderne sintetizată astfel:
1. Chirurgia intratumorală intralezională în care planul de exereză se află în contact intim cu tumora – situație în care rămân resturi tumorale.
Din acest grup fac parte exereza simplă și chiuretajul tumoral.
2. Chirurgia tumorală marginală în care planul de rezecție se află la periferia structurilor reacționale peritumorale.
Și în acest caz pot rămâne pe loc celule tumorale, dar cunoscând posibilitatea de chimioterapie cu doze mari precum și a radioterapiei cu radiații penetrante se poate practica în unele cazuri de tumori cu grad redus de agresivitate.
3. Chirurgia tumorală largă în care planul de abord și exereză se află la distanță în țesuturile sănătoase dar în limita compartimentului în care se dezvoltă tumora.
4. Chirurgia tumorală radicală în care se extirpă tumora și zonele peritumorale și osul în totalitate până la articulațiile adiacente.
Se poate asimila în unele situații cu amputația sau dezarticulația.
Refacerea axului osos se poate face cu grefe osoase conservate, implantelor metalice și endoprotezelor individualizate (personalizate).
5. Amputația trebuie apreciată ca o excepție chirurgicală atât din punct de vedere al dramei bolnavului precum și a faptului că nu întotdeauna salvează viața.
Chimioterapia va completa tratamentul chirurgical atât preoperator cât și postoperator.
În încheierea capitolului trebuie să precizăm momentul chirurgicalizării acestora.
1. Dacă examenul histopatologic extemporaneu ne confirmă diagnosticul de malignitate este obligatoriu ca în după-amiaza zilei respective bolnavul să înceapă tratamentul chimioterapic.
2. Se continuă apoi 2-3 cure de citostatice adaptate diagnosticului stabilit, asociat sau nu cu radioterapia, perioadă în care ortopedul poate pregăti viitoarea intervenție chirurgicală (endoprotezare, grefe osoase, etc.)
3. Urmează secvența chirurgicală planificată.
4. Chimioterapie adjuvantă postoperatorie începută în ziua 14-21 în care bolnavul a fost echilibrat.
Această ultimă etapă trebuie să fie de lungă durată și susținută, urmărită de întreaga echipă care a tratat cazul.
Trebuie să se țină cont de trauma psihică și suprasolicitarea la care este expus bolnavul, dar și de șocul operator și statusul postoperator. În toate aceste momente aportul psihologului și al familiei este deosebit de valoros.