Scolioza

Coloana vertebrală sau scheletul axial reprezintă segmentul central al aparatului locomotor uman.
Anatomie – Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 de vertebre: 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate unite într-un os comun (sacru) şi alte 4-5 coccigiene.
Scolioza este o boală evolutivă, care afectează coloana vertebrală şi se caracterizează prin una sau mai multe curburi laterale, vizibile în plan frontal. Curburile sunt însoţite de rotaţia corpurilor vertebrale.

Simptomatologie

Copiii sunt aduşi la consultaţie pentru că părinţii au sesizat un umăr mai ridicat, un omoplat sau bazinul mai proeminent de o parte.
La inspecţie, în ortostatism, se observă încurbare laterală a coloanei, deformaţiile toracelui, poziţia mai ridicată a unui umăr, bazin asimetric. Diferenţa de lungime a membrelor inferioare, datorită asimetriei bazinului.
Prin suspendare, înclinare laterală şi redresare sprijinită se apreciază supleţea curburilor.
Examenul radiologic
Este recomandat să se facă în ortostatism, din faţă şi profil, în suspensie, şi în incidenţe speciale şi trebuie să cuprindă întreaga coloană.
Cobb măsoară unghiul format de întretăierea perpendicularelor ce se duc pe cele două linii tangente la suprafeţele superioară şi inferioară ale corpurilor vertebrelor neutre.

Examenul local

Începe cu inspecţia sistematică a întregului corp, pacientul dezbrăcat şi examinat din profil, faţă şi spate. Se vor măsura înălţimea, lungimea membrelor.
Semne speciale
a. Bureletul lombar este dat de proeminenţa proceselor costale şi este proeminent de partea convexităţii curburii;
b. Gibozitatea costală;
c. Asimetria umerilor;
d. Inegalitatea triunghiurilor taliei marginea laterală a toracelui, bazin, membrul superior de partea respectivă
e. Pliul interfesier este orientat spre partea cranială convexă a curburii.
f. Pliul subfesier de partea covexităţii lombare este mai coborât, iar fesa respectivă este mai proeminentă.
Examenul din faţă apreciază gradul de asimetrie şi denivelarea claviculei şi umerilor, gibozităţii costale anterioară de partea concavităţii curburii principale. Examenul din profil determină gibozitatea şi distorsiunilor centurilor membrelor.
În evoluţia unei scolioze se disting trei etape importante:
1. Curbură mică, o simplă inflexiune laterală, dar la care începe să se instaleze rotaţia progresivă a vertebrelor, procesele transverse de partea concavă încep să se orienteze ventral.
2. Apariţia curburilor de compensaţie cu rotaţia progresivă a vertebrelor, cuneiformizarea vertebrelor din vârful curburii.
3. Instalarea celor 3 curburi cu reductibilitate din ce în ce mai redusă şi apariţia diformităţilor secundare.
Clasificarea scoliozelor în funcţie de stadiu clinic evolutiv
Gradul 1 – curbura suplă reductibilă
Gradul 2 – curbura primară cu rotaţie instalată, ireductibilă total în flexie, dar reductibilă în suspensie
Gradul 3 – cele trei curburi instalate, rotate, greu reductibile
Gradul 4 – scolioză fixată: ireductibile, cu tulburări cardio-vasculare
Simptome subiective
a. Astenie (reducerea capacităţii fizice şi intelectuale)
b. Durerea cu caracter de oboseală dureroasă localizată lombar şi interscapular, survine în perioada de creştere
c. Dispneea, datorită tulburărilor cardio-respiratorii toracice

Alte examinări

Tomografie computerizată, electromiografie, rezonanţă magnetică.

Tratamentul scoliozelor

Tratamentul urmăreşte:
– Corectarea deformităţii coloanei vertebrale şi a modificărilor scheletice consecutive
– Echilibrarea coloanei şi menţinerea rezultatului obţinut, urmărind ameliorarea statică, estetică şi înlăturarea tulburărilor funcţionale cardio-respiratorii
Tratamentul trebuie să înceapă cât mai precoce şi să continue în toată perioada de creştere.
Tratamentul unei scolioze trebuie să fie munca unei echipe interdisciplinare: ortoped, kinetoterapeut, medic de explorări funcţionale, radiolog, tehnician de ortezare.
Scoliozele sub 30° fiind puţin evolutive în perioada de creştere, necesită doar o supraveghere atentă din 6 în 6 luni, iar tratamentul poate fi prin kinetoterapie.
Scoliozele >30° sunt evolutive, şi dacă nu depăşesc 50° pot beneficia numai de tratament ortopedic, susţinut de kinetoterapie.
Scoliozele >50° au un potenţial evolutiv, chiar la vârstă adultă, şi nu mai pot fi oprite prin tratament ortopedic şi kinetoterapie.
Tratamentul chirurgical este indicat pentru a împiedica evoluţia spre agravare; acesta este urmat de kinetoterapie.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
1. Corectarea deviaţiei vertebrale şi deformaţiei toracice pentru o creştere fiziologică corectă a coloanei vertebrale
2. Menţinerea rezultatului obţinut prin:
a. Fiziokinetoterapie
b. Mijloace ortopedice
c. Mijloace chirurgicale
Tratamentul este individualizat după caz, îndelungat, pe toată perioada creşterii.
Tratamentul ortopedic pentru a fi eficient este necesar:
– Să fie aplicat cat mai precoce
– Să fie susţinut, în special în perioada de creştere
– Să facă o corecţie maximă
– Să fie aplicat mult timp
– Să dirijeze crearea unor curburi de compensaţie echilibrate
– Să fie completate de kinetoterapie, la momentul oportul şi de chirurgie
A – Corset Milwaukee 1958
Este confecţionat dintr-o centură pentru pelvis, o piesă de sprijin occipito-mentoniera, o tijă verticală anterioară mediană, două tije verticale dorsale. Este confecţionat pe mulaj de gips cu pacientul suspendat. Se poartă permanent, şi noaptea (la început 2-3 săptămâni).
Indicaţii:
– Copiii sub 10 ani
– Copiii de 10-14 ani în aşteptarea operaţiei
– Adolescenţii peste 16 ani cu curburi primare sub 80°-100° cu şanse să se fixeze
– Curburi combinate
– Scolioze operate
– După toraco-plastie
– Scolioze paralitice şi congenitale până la rahisinteză şi după aceea.
B – Corset distractor-deflector (Turnbuckle-Risser)
Indicaţii:
1 – scolioze idiopatice şi congenitale la copiii sub 3 ani
2 – scolioze idiopatice până la 10-12 ani
3 – scolioze idiopatice peste 14 ani, pentru ca reducerea să asigure o echilibrare bună în vederea fixării chirurgicale
Contraindicaţii – scolioza paralitică
C – Corset localizator Risser
Indicaţii:
1 – scolioze poliomielitice
2 – scolioze idiopatice flexibile, reductibile
3 – pregătire preoperatorie
D – Corset EDF (elongaţie, derotare, flexie laterală)
E – Corset Lyonez
F – Aparat hallo-traction (Nickel)
Indicaţii:
a. Scolioze paralitice
b. Scolioze de orice etiologie

Tratament chirurgical

– Menţine corecţia obţinută prin diferite tratamente ortopedice şi convenţionale (BFT, Kinetoterapie).
– Stopează evoluţia diformităţii şi aigură stabilizarea coloanei.
– Este însoţit întotdeauna de kinetoterapie pre şi postoperator (tonifierea musculaturii).
– Chirurgia vertebrală este o metodă dificilă, uneori cu complicaţii severe, paraplegia.
Tratamentul kineto-ortopedico-chirurgical trebuie să asigure:
a. Un aspect estetic cât mai apropiat de normal
b. O coloană vertebrală echilibrată
c. Ameliorarea funcţiilor viscerale toraco-abdominale.

Operaţii care vizează mecanismul patogenic:

1 – operaţii pe muşchi şi tendoane
2 – operaţii pe schelet
3 – fixarea coloanei prin artrodeză
4 – fuziunea vertebrală după redresarea endoprotetică (Harrington, cu tije distractoare-compactoare)
5 – alte intervenţii pe coloana vertebrală vizează tratamentul cauzei când acesta este evident:
– Extirparea hemivertebrei
– Epifiziodeza în cazul vertebrelor cuneiforme
– Fuziunea preceselor transverse
– Decorticarea pleurală
– Tratamentul torticolisului
– Tratamentul inegalităţii membrelor inferioare
Indiferent de tipul de scolioză, momentul chirugical trebuie ales cât mai devreme pentru a preveni curburile mari cu gibozităţi inestetice şi tulburări cardio-vasculare şi respiratorii.
Tratamentul fizioterapeutic şi kinetoterapeutic, precum şi tratamentul ortopedic, sunt indispensabile.

Indicaţiile artrodezei în scolioza idiopatică:

1 – scolioza toracală – corset Milwaukee până la 10 ani, apoi artrodeză
2 – scolioza juvenilă – la fel ca mai sus
3 – scolioza adolescenţilor – numai corset Milwaukee şi urmărire atentă
4 – scolioze toraco-lombare – corset Milwaukee până la 10 ani, apoi artrodeză
5 – scolioze lombare – debutează rar sub 10 ani – corset Milwaukee şi urmărire atentă
6 – scolioze combinate – corset Milwaukee şi urmărire
7 – scolioze paralitice – corset Milwaukee sau Risser + artrodeză sau Harrington
8 – scoliozele congenitale se agravează rapid:
a. Sub 10 ani – corset Milwaukee, hallotraction, artrodeză
b. Peste 10 ani – rahisinteză
9 – scolioze din neurofibromatoză si boala Marfan
a. Sub 10 ani – corset Milwaukee + artrodeză
b. Peste 10 ani – rahisinteză

Artrodeza vertebrală

Reprezintă actul operator care urmăreşte fixarea rezultatelor obţinute prin celelalte tratamente.
Metoda are în vedere următoarele:
a. Zona de artrodeză cuprinde obligatoriu curbura primară plus vertebrele extreme şi discrile intervertebrale neutre
b. Se apreciază apoi curburile de compensare pentru a putea determina gradul de echilibru al coloanei
c. Se explorează funcţia cardio-respiratorie care, chiar dacă este deficitară, se poate corecta sub tratament ortopedic şi nu contraindică operaţia
d. Pregătirea bolnavului în vederea anesteziei
e. Corecţiile ortopedice preoperatorii în funcţie de tipul scoliozei, posibilităţile tehnice, experienţa chirurgului, particularităţile psihice ale bolnavului
f. Artrodeza vertebrală propriu-zisă, prin aplicarea de grefe osoase intervertebral, care vor conduce ulterior la fuziunea vertebrală

Instrumentaţia Harrington

Avantaje: reducerea intraoperatorie şi menţinerea endoprotetica a curburii operate, mobilizarea precoce, reducerea indicaţiilor de aparat gipsat postoperator.
Materiale:
a. Bara distractoare (are 2 crose – una fixă care se plasează inferior pe vertebrală şi alta mobilă care alunecă în sus pe cremalieră, fără a se mai putea întoarce, şi care se fixează pe o apofiză articulară într-o ancoră specială.
Se fixează în concavitatea curburii.
b. Compactorul, care este alcătuit dintr-o bară simplă şi mai flexibilă, filetată în sens invers de la mijloc spre capete, prevăzută la mijloc cu un loc pentru cheie
Pe el se fixează 1, 2 sau 3 cârlige care se agaţă de procesele transverse. Compactorul se fixează în convexitatea curburii.
Operaţia se bazează pe principiul distracţiunii în concavitatea curburii şi compactarea în convexitate.
Dezavantaje:
– Număr redus de puncte de sprijin al barelor, ceea ce impune imobilizarea la pat mai lungă, în corset gipsat 3-4 luni, urmat de purtarea unui corset 2-3 luni.
– Risc de rupere a punctelor de sprijin, mai ales în scolioze rigide, şi are un efect minim asupra rotaţiei vertebrale, persistând un gibus costal restant.
Indicaţiile de tratament în diferite forme de scolioză.
Depind de:
a. Etiopatogenia bolii
b. Localizarea curburii primare
c. Forma clinică a bolii
d. Vârsta pacienţilor
1. Scolioze paralitice
Apar după poliomielită, sunt cu curburi mari, şi presupun artrodeze pe mai multe vertebre (T1-L4, T4-S1).
La început se face reducere ortopedică, apoi fixarea coloanei se face prin tije Harrington şi grefă osoasă.
Complicaţii: preudoartroza lombo-sacrată şi lordoză lombară mare.
2. Scolioze congenitale
a. Cervicale (Milwaukee, urmat de artrodeză vertebrală posterioară sau antero-laterală)
b. Lombare (artrodeză rapidă cu reducere ortopedică postoperatorie)
3. Scolioze idiopatice
a. Ortopedic, corecţie preoperatorie
b. Chirurgical – stabilizator
c. Ortopedic de menţinere postoperator
Regulă:
Curbura >45°→artrodeză
Curbura <45°→kinetoterapie de asuplizare a coloanei, corset până la obţinerea corecţiei→artrodeză
Complicaţiile tratamentului chirurgical
1 – sângerarea
2 – fracturi ale arcurilor vertebrale posterioare
3 – deteriorarea montajului (Harrington)
4 – complicaţii nervoase (secţiuni sau rupturi radiculare, perforaţii ale meningelor, lezarea măduvei)
5 – tulburări vasculare cu hemotorax datorită lezării venelor intercostale, aortei
6 – tulburări hemodinamice
7 – tulburări cardiorespiratorii şi hipertermia
Postoperator poate apărea ileus paralitic, hematom cu dehiscenţă a plăgii, paraplegie, pierderea corecţiei datorită tehnicilor incorecte.
Tratamentul postoperator durează 18 luni – 2 ani şi trebuie urmărit cu atenţie.
După suprimarea corsetelor, bolnavii se dispensarizează în vederea readaptării lor funcţionale (6 luni – 1 an) după care urmează faza reabilitării profesionale (psihoterapie), cooperarea pacienţilor – sport, inot.