Tratamentul gonartrozei

Are ca obiective: scăderea durerii, menținerea și creșterea mobilității articulare, limitarea invalidității.

1. Educarea pacientului în sensul evitării sporturilor agresive (jogging, sporturi cu racheta), mers cu baston ținut în membrul superior contralateral și controlul greutății corporale.
2. Terapia fizicală și hidrokinetoterapia.
Se va urmări tonifierea cvadricepsului prin exerciții de contracție izometrică și contracție izotonică, cu sau fără rezistență.

1. Corticosteroizi intraarticular – se folosesc ca monoterapie sau adjuvant la terapia sistemică; scad durerea pe termen scurt.
2. Acidul hialuronic – Acidul hialuronic este o polizaharidă cu proprietăți vâscoelastice care îmbunătățește lubrifierea și mecanica articulației. Deși mecanismele de acțiune ale acidului hialuronic nu sunt pe deplin înțelese, acesta modulează metabolismul celular și are efect condroprotector.
3. Analgezice neopiacee – Paracetamol 4000mg/zi a fost comparat ca eficiență cu ibuprofenul sau naproxenul în tratamentul gonartrozei.
4. Analgezice topice
5. AINS
6. Analgezice opioide.

Tratamentul chirurgical se adresează unui procent de 20% din cazurile de gonartroză cu evoluție progresivă spre agravare, care nu mai răspund la tratament conservator. După Jackson aceste cazuri se încadrează în trei categorii:
1. Gonartroze care evoluează prin factori care blochează funcția articulară normală a unei articulații axate: meniscuri lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare. Aceste gonartroze se tratează prin operații intraarticulare de tip emondaj articular (joint debridement).
2. Gonartroze care evoluează prin modificarea axelor de mișcare normale după leziuni capsulo-ligamentare, așa cum sunt instabilitățile cronice posttraumatice. Aceste gonartroze se tratează prin operații de reconstrucție ligamentară.
3. Gonartroze care evoluează prin modificarea repartiției solicitărilor articulare, cu leziuni unicompartimentale ale cartilajului articular prin deviații de ax mecanic. Aceste gonartroze se tratează prin osteotomii de corecție tibiale sau femurale.
Indiferent de etiologia lor, gonartrozele grave într-un stadiu final de evoluție se tratează prin intervenții de fixare a articulației deteriorate (artrodeză) sau prin intervenții de reconstrucție articulară cu implanturi protetice (artroplastie).
Tratamentul chirurgical al gonartrozei își propune:
a) suprimarea durerii și oprirea evoluției bolii prin restabilirea mecanicii articulare cât mai aproape de normal (micșorarea presiunilor pe suprafața articulară printr-o osteotomie);
b) îmbunătățirea funcției articulare și suprimarea durerii prin îndepărtarea corpilor straini, prin operații care se adresează rotulei (pateloplastie în artrozele femuro-patelare) sau prin refacerea cartilajului lezat (transfer de celule cartilaginoase, foraje Pridie).

În gonartrozele secundare deviației axiale în plan frontal, osteotomia rămâne practic singurul tratament etiologic, realizând scăderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafețelor articulare. Se consideră că osteotomia are un efect muscular. Asemănător cu o fractură, ea determină o criză musculară, considerată stimulatoare pentru refacerea leziunilor articulare. Se consideră că osteotomia ameliorează circulația metafizo-epifizară, suprimă staza venoasă și favorizează nutriția cartilajului. Osteotomia are și un efect antalgic, prin diminuarea tracțiunilor capsulo-ligamentare ca o consecință a reaxării articulare.
1.A. Osteotomiile tibiale
Au fost utilizate numeroase tehnici de osteotomie tibială dintre care s-au impus doar cele mai eficiente. Acestea se pot clasifica după mai multe criterii:
– după sediu: osteotomii diafizare, metafizo-diafizare, metafizo-epifizare, supratuberozitare și subtuberozitare;
– după geometrie: osteotomii liniare, osteotomii prin rezecția unui ic osos (osteotomia cuneiformă de închidere), osteotomia de deschidere cu menținerea corecției prin introducerea unui grefon osos în tranșa de osteotomie, osteotomii arciforme, osteotomii pendulare etc.
Osteotomiile supratuberozitare au rămas cele mai utilizate osteotomii de corecție, atât în varianta de închidere, cât și cea de deschidere. Ele realizează refacerea axului mecanic al articulației în poziție corectă și orizontalizarea interliniei articulare. Pentru atingerea acestui scop este necesar un plan recuperator riguros. Pe o hârtie de calc se copiază radiografia întregului membru inferior, efectuată în ortostatism. Se calculează unghiul dintre axele femurului și tibiei, stabilindu-se gradul deviației în varum sau valgum. Se stabilește sediul osteotomiei, pentru realizarea orizontalizării interliniei articulare și valoarea unghiului, pe care trebuie să-l descrie osteotomia pentru a realiza corecția.

Osteotomiile supratuberozitare prezintă numeroase avantaje:
a) sunt situate și realizează corecția chiar la nivelul deformării osoase;
b) osteotomia se realizează în plin țesut spongios ceea ce asigură o consolidare rapidă și o mobilizare precoce;
c) riscul de pseudartroză este minim;
d) osteotomia permite o retensionare ligamentară importantă pentru laxitățile care pot să însoțească gonartroza.
1.B. Osteotomiile femurale
Osteotomiile femurale sunt mult mai rar utilizate în tratamentul gonartrozei decât cele tibiale datorită unor dezavantaje: consolidează mai lent, este gravată de riscul aderențelor cvadricipitale postoperatorii, sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic.
Osteotomiile femurale se fac la nivel metafizar. În funcție de tehnica utilizată, se pot deosebi:
– osteotomii liniare de închidere sau de deschidere (varianta McEwen, varianta Herbert);
– osteotomii în zig-zag care au avantajul unei suprafețe de contact mărite;
– osteotomii arciforme;
– osteotomii pendulare;
– osteotomia cuneiformă supracondiliană Lange prin care se extrage un ic cu baza laterală sau medială.

2.a. Operații antalgice – își propun controlul durerii articulare prin întreruperea surselor de inervație senzitivă. Aceste operații nu și-au atins niciodată scopul datorită variațiilor individuale în modelul inervației senzitive.
2.b. Operații biologice – emondajul articular (joint debridement) a fost descris de Magnusen în 1941 pentru cazurile de gonartroză axată dureroasă la pacienții la care nu se poate efectua o artroplastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se câștigă timp în vederea unei artroplastii. Emondajul poate fi efectuat prin artrotomie sau artroscopic. După inventarierea leziunilor se realizează:
– sinovectomia compartimentelor afectate;
– rezecția osteofitilor periarticulari;
– ablația corpilor străini;
– îndepărtarea cartilajului articular degenerat și toaleta lezională prin condrectomie, shaving (condroplastie abrazivă);
– meniscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate;
– rezecția ligamentelor încrucișate degenerate;
– pateloplastie sau patelectomie dacă leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate.
La acest procedeu Pridie a adăugat forajele prin osul subcondral eburnat, prin care țesutul medular din epifiză ajunge la nivelul defectului cartilaginos și se metaplatizează în țesut fibro-cartilaginos (colagen de tip I și fibroblasti), țesut cu proprietăți mecanice și biologice inferioare cartilajului hialin. Deși Insall a raportat 75% rezultate bune, există date că efectul reparator dispare la 9-12 luni.
Schonholtz a aplicat principiile emondajului la tehnicile artroscopice. Prin artroscopie se pot realiza toate operațiile emondajului enumerate, inclusiv condroplastia abrazivă. Procedeul are ca indicație specifică pacienții tineri, care nu au vârsta unei artroplastii și pentru care se indică un procedeu paleativ. Lavajul articular inerent artroscopiei îmbunătățeste temporar simptomatologia dureroasă. Procedeul a scăzut simptomele de artroză la 60-83% din pacienți, iar la 6-15% din pacienți boala s-a agravat. La mulți pacienți cu semne radiologice de artroză severă, spațiul articular a crescut după condroplastia abrazivă. Cu toate acestea, nici unul dintre pacienți nu a devenit asimptomatic după tratament, procedeul fiind considerat doar paleativ. Atunci când coexistă ambele forme de gonartroză, emondajul articular artroscopic se combină cu asteotomia de axare.
2.c. Operații intraarticulare – se adresează leziunilor anatomo-patologice osteo-cartilaginoase care însoțesc gonartroza:
1. Transplantul de allogrefe osteocondrale proaspete recoltate de la cadavru – dă rezultate imediate bune, dar în timp acestea se deteriorează (30% rezultate bune în gonartroza unicompartimentală posttraumatică);
2. Transplantul de autogrefa osteocondrală recoltată din zona de cartilaj neportant și fixat în defectele articulare (tehnica mozaicului) dă rezultate mai puțin sigure pe termen lung;
3. Transplantul de matrice artificiale, confecționate dintr-o mare varietate de materiale sintetice sau biologice (pericondru, periost), stimulează repararea cartilaginoasă, permițând celulelor gazdă să crească în interiorul matricei, să secrete citokine și colagen tip II și să refacă structura tisulară;
4. Transferul de celule cartilaginoase recoltate de la pacienți într-o primă etapă (artroscopică), crescute în cultură de țesuturi și reintroduse în defectul cartilaginos sub protecția unui lambou periostal (Catricel) pare cea mai promițătoare metodă. După experiența lui Peterson rezultatele bune sunt în 96% din cazuri. Metoda condiționează ca orice altă patologie articulară asociată (instabilitate de genunchi sau deviație de ax sau a aparatului extensor) să fie corectată în prealabil.
Aceste tehnici au fost verificate pentru patologia posttraumatică și mai puțin pentru cea degenerativă.

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale care se adresează artrozei femuro-patelare primitive sau secundare:
3.a. Emondajul articular presupune la nivelul articulației femuro-patelare rezecția osteofitelor și abraziunea cartilajului degenerat;
3.b. Pateloplastia presupune reconstituirea suprafeței articulare a rotulei prin diverse interpoziții;
3.c. Patelectomia este tot mai rar indicată datorită posibilităților de artroplastie;
3.d. Avansarea tendonului rotulian (Maquet) realizează anteriorizarea prin osteotomie a tuberozității tibiale cu creșterea brațului de pârghie cvadricipital și micșorarea presiunilor femuro-patelare;
3.e. Intervenții profilactice în artrozele femuro-patelare: secționarea retinaculului lateral în sindromul de hiperpresiune externă a rotulei, intervenții de recentrare proximală și distală în dezaxările aparatului extensor, condrectomie parțială în condropatia rotuliană.

Acest tip de intervenție chirurgicală reprezintă ultima resursă în fața artrozelor grave, invalidante cu distrugeri marcate ale suprafețelor articulare, cu instabilitate sau redoare permanentă în flexie a genunchiului, la care există o contraindicație sau un esec al artroplastiei (sepsis). Este de preferat artrodeza prin compresiune cu un cadru compactor care consolidează în 95% din cazuri. Prin artrodeză, genunchiul devine nedureros și stabil, cu prețul pierderii mobilității. Este suprimată durerea și este corectată poziția vicioasă a articulației. Inconvenientul major al acestei intervenții este reprezentat de dificultățile la poziția șezândă și un mers inestetic sau de imposibilitatea de a efectua unele activități cum ar fi conducerea automobilului.

După ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezectie și de artroplastie prin interpoziție, experiența acumulată și progresul tehnic au facut ca artroplastia prin înlocuire cu proteză totală să ocupe astăzi un loc principal în arsenalul chirurgical al gonartrozei.
O proteză totală de genunchi este capabilă să:
a) elimine durerea;
b) să îmbunătățească mișcările păstrând stabilitatea;
c) să corecteze deformarea.
Din acest punct de vedere, indicația de artroplastie trebuie să țină cont de: vârstă, sex, ocupație, greutate. Indicația de elecție este reprezentată de artroza gravă cu simptomatologie severă, peste vârsta de 60 de ani, cu un stil de viața care exclude munca fizică grea, sporturile agresive și obezitatea. Datorită faptului că durabilitatea protezei nu este complet cunoscută, alte indicații relative sunt: pacienți tineri cu artroză posttraumatică, eșecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroză femuro-patelară severă la pacienții în vârstă, neuroartroplastia.
În funcție de numărul de compartimente înlocuite și de gradul de libertate de mișcare a componentelor, se pot deosebi:
I. Proteze unicompartimentale
II. Proteze bicompartimentale
III. Proteze tricompartimentale
Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate.
I. Proteze unicompartimentale – sunt formate dintr-o piesă femurală metalică asemănătoare condilului femural care se articulează cu un platou de polietilenă tibial. Indicația acestei proteze este reprezentată de modificările artrozice grave, strict limitate la unul din compartimentele articulației femuro-tibiale (medial sau lateral). Indicația de elecție este reprezentată de pacienții cu o vârstă mai mare de 60 de ani, cu leziuni unicompartimentale cu o largă suprafață de necroză. Pentru artroza compartimentului lateral, pragul de vârstă poate fi scăzut sub 60 de ani. Aceste indicații sunt aproape identice cu cele folosite pentru osteotomia de corecție tibială.
II. Proteze bicompartimentale – au fost utilizate pentru articulația femuro-tibială, fiind depășite de protezele tricompartimentale.
III. Proteze tricompartimentale – reprezintă protezele cele mai utilizate astăzi. În funcție de tipul de legătură metalică dintre piese, ele se împart în:
A. Proteze cu multiple grade de libertate (unconstrained) sunt compuse din condili femurali metalici care se articulează cu suprafețe din polietilenă plate. Aceste proteze conțin un grad de limitare a mișcărilor față de una din axe dar aceasta este minimă. Stabilitatea protezei depinde de echilibrul ligamentelor și este folosită tensiunea părților moi pentru a rezista la forțele de torsiune și translație. Protezele mai moderne sunt prevăzute cu un insert meniscal care micșorează, în plus, solicitările componentei tibiale. Această proteză nu este indicată în cazurile în care ligamentele articulare sunt deficiente sau absente.
B. Proteze intermediare (semiconstrained) reprezintă 95% din toate tipurile de proteze disponibile astăzi. Aceste proteze au incluse în principiul lor de construcție un mecanism de stabilizare pe una sau mai multe axe de mișcare.
Unele proteze rezistă la solicitările în varus-valgus cu ajutorul unui dispozitiv proeminent situat intercondilian. Alte proteze funcționează cu păstrarea ligamentului încrucișat posterior, considerându-se că acesta rămâne integru chiar în procesele artrozice avansate. Rolul ligamentului încrucișat posterior este legat de facilitarea flexiei articulare, transformând mișcarea de rostogolire într-o mișcare de alunecare.

Protezele care nu păstrează ligamentul încrucișat posterior înlocuiesc funcțiaacestuia cu ajutorul unui dispozitiv central. Aceste proteze se numesc stabilizate posterior și ele sunt făcute să reziste la solicitările antero-posterioare .
Cu ajutorul protezelor intermediare pot fi rezolvate gonartroze cu un genu flexum de până la 45° și angulări în plan frontal de 20-25°. În cazurile cu pierderi mari de os se pot utiliza complementar grefe osoase, icuri metalice sau chiar proteze personalizate.
C. Protezele cu un singur grad de libertate (fully constrained) sunt protezele la care piesa femurală și cea tibială se interconectează prin fabricare sau în timpul operației. Aceste proteze sunt de tip „balama” , permițând doar flexia-extensia sau pot permite și un ușor grad de rotație. Indicația acestor proteze este reprezentată de procesele artrozice însoțite de absența sau deficiența ligamentelor încrucișate și colateralelor lor. Ele reprezintă o soluție pentru reviziile de proteze însoțite de pierderea marcată de substanță osoasă, instabilitate și deformare. Aceste proteze impun solicitări deosebite componetelor articulare, astfel că decimentările și fractura acestor componente rămâne complicația cea mai frecventă a lor.