Osteosarcomul (OS)

Definiţie OS este o tumoră malignă compusă din celule mezenchimale care tind să se diferenţieze în osteoblaste şi care formează ţesut osteoid.
Dahlin şi Caventry în 1967 descriu trei tipuri histologice: osteoblastic, fibroblastic, condroblastic.
Se disting numeroase varietăţi de OS, cu evoluţie şi histologie distinctă.

  1. Osteosarcomul clasic sau comun este cel mai frecvent, reprezentând 80% din totalul OS.

Frecvenţă:

  • reprezintă 0,2% din neoplaziile maligne ale omului;
  • vârsta cea mai atinsă este între 10-20 ani, este foarte rar înainte de 10 ani şi după 30 ani;
  • sexul masculin este mai des atins (2/1).

Localizare în ordine descrescândă: femur distal, tibia proximal, humerus proximal; 2/3 din OS sunt localizate la genunchi sau umăr. Urmează ca frecvenţă oasele bazinului, diafiza femurală, femurul proximal. Rar apare pe tibia distal şi peroneul proximal, şi excepţional pe coloana vertebrală, omoplat, humerus distal, antebraţ, mână şi picior.
OS ia naştere în interiorul osului, rar în corticală; din zona metafizară cel mai frecvent, mai rar din diafiză şi excepţional din epifiză. Cartilagiul de creştere este un obstacol în calea invaziei articulare de către tumoră.
Simptomatologie

  1. Durerea vie, capricioasă, insurpotabilă, nocturnă, cu caracter osteocop; se accentuează progresiv. Ea precede apariţia tumorii cu 6-12 luni.
  2. Tumefacţia dureroasă, care face corp cu osul, de formă, dimensiuni şi consistenţă variabile. Ea creşte progresiv. Tegumentele care acoperă tumefacţia sunt lucioase, întinse, hiperemice, cu circulaţie colaterală vizibilă.
  3. Temperatura locală crescută.
  4. Atrofia musculară.
  5. Reacţia articulaţiei vecine: limitarea mişcărilor, hemohidartroză.
  6. Fosfataze alcaline serice crescute.
  7. Starea generală este bună la început; când apare anemia şi scăderea în greutate deja există metastaze.

Radiologia evidenţiază o tumoră malignă care ia naştere în interiorul osului, penetrează şi distruge rapid corticala, ridică periostul şi produce substanţă osteoidă şi osoasă neoplazică în cantitate variabilă.
În stadiul iniţial se evidenţiază leziuni cu contur foarte flu, fie că sunt osteolitice sau osteogene, iar corticala este intactă.
În stadiu avansat aspectul radiologic îmbracă caracterul clasic:

  1. forma osteolitică predomină procesul de osteoliză: lacuna intraosoasă are contururi şterse neregulate;
  2. forma osteoblastică se vede ca o condensare osoasă în interiorul osului;
  3. forma osteolitică şi osteoblastică în care se văd zone de osteoliză şi osteogeneză anarhică.

Corticala este ruptă datorită creşterii tumorii către părţile moi. În forma osteolitică masa tumorală care depăşeşte corticala este evidenţiată prin scanner şi IRM.
Se constată straturi osoase care sunt perpendiculare pe corticală ca nişte “spiculi osoşi”, cu aspect de “dinţi de pieptăn”, de “raze solare”, care sunt produşi prin osteogeneză neoplazică şi osteogeneză reacţională periostică.
La periferia tumorii, periostul ridicat şi evidenţiat produce lamele de osificare care ia aspect de triunghi (Codman).
Examinarea cu ajutorul scintigrafiei, scannerului şi IRM este obligatorie pentru a evalua extinderea tumorii şi raporturile acesteia cu vasele, nervii şi cavitatea articulară.
Anatomie patologică
Macroscopic OC este una din tumorile cele mai maligne. Are o structură polimorfă: ţesut osteoid alături de alte structuri tisulare – fibroid, condroir. Consistenţa OS este variabilă: zonele neosteogene au aspect encefaloid, zonele osteogene sunt mai dure. În cadrul aceleiaşi tumori se constată zone cu  consistenţă inegală: zone moi, cărnoase, alternând cu zone dure sau cartilaginoase.
Tumora este foarte invadantă: se întinde în lungul canalului medular, infiltrează uşor inserţiile capsulare şi ligamentare, perforează adesea cartilagiul de creştere şi invadează articulaţia (deşi cartilagiul se opune acesteia) un timp. Nu rareori invadează ramnificaţiile venoase şi chiar vena principală.
Histologic
În zonele puţin osteogene se constată:

  • celule mari, nucleul polimorf, atipii, hipercromie, monstruozităţi nucleare, mitoze frecvente şi atipice;
  • substanţă osteoidă în cantitate variabilă, are o distribuţie anarhică: fie striuri osteoide, imature, fără structură lamelară matură;

În zonele osteogene:

  • substanţa osoasă neoplazică este mai abundentă şi este calcificată, dar este dezordonată şi se infiltrează în spaţiile medulare şi invadează traveele ca o scurgere de lavă;
  • celulele sunt mai rare, diminuate ca volum, cu nuclei mici, picnoză, mitoze.

Vasele OS sunt sinusoide, ectaziate sau au aspect de cavităţi cavernoase fără pereţi bine formaţi.
Gradul de malignitate este crescut, 3-4 după Broders.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice, radiologice şi este cert prin biopsie, care este obligatorie. Biopsia prin trocar este deseori concludentă.
Diagnosticul diferenţial
Radiologic aspectul osteolitic poate sugera un histiocitom fibros malign, un fibrosarcom, alte neoplazii maligne osteolotice.
În OS diafizar ne putem gândi la un sarcom Ewing la copil sau un limfom malign la adult.
Histologic diagnosticul diferenţial se face cu condrosarcomul, histiocitomul fibros malign şi fibrosarcomul. Prezenţa ţesutului osteoid precizează diagnosticul şi adesea cercetarea tumorii trebuie să surprindă largi părţi pentru a depista osteogeneza neoplazică.
Nu trebuie făcută confuzie cu osteoblastomul.
Evoluţia OS este rapidă. Formele osifiante au o evoluţie mai lentă. OS produce metastaze pe cale hematogenă, deci metastazele pulmonare apar la început şi secundar pot apare şi în alte oase şi organe.
Decesul survine la 1-2 ani în cazurile netratate.
Tratamentul este complex: el foloseşte chimioterapia şi chirurgia.

  1. Chimioterapia dispune de Methotrexat, Cisplatine, Adriamycina, combinaţia Bleomycina, Cyclophasplamida, Dactinomycina (BCD), Izofosfamida.

Se foloseşte:

  1. Chimioterapia preoperatorie sau neoadjuvantă pe cale intravenoasă sau intraarterială (Cysplatina se foloseşte intraarterial).

După 2 luni se evaluează răspunsul clinic:

  • durerea diminuă sau dispare,
  • reducerea masei tumorale,
  • reducerea fosfatazelor alcaline serice,
  • maturarea osoasă a tumorii (radiologic, scanner, IRM),
  • diminuarea vascularizaţiei tumorale şi peritumorale la arteriografie,
  • reducerea hiperfixaţiei la scintigrafie.

După ablaţia tumorii se examinează histologic toată suprafaţa sa de secţiune pentru a evalua necroza celulelor neoplazice. Huvos împarte necroza în patru grade:

  • gradul 1: 0-50%
  • gradul 2: 50-90%
  • gradul 3: >90%
  • gradul 4: necroză 100%.

Gradul 3 şi 4 sunt considerate ca răspunsuri bune şi necesită chimioterapie postoperatorie cu aceleaşi medicamente folosite preoperator; gradul 1 şi 2 înseamnă răspuns slab şi necesită chimioterapie postoperatorie cu alte medicamente decât cele folosite preoperator.

  1. Chimioterapia postoperatorie sau adjuvantă se continuă prin cicluri pe o perioadă de 6-12 luni. Dacă necroza tumorală este peste 90% se continuă cu aceleaşi medicamente preoperatorii, dacă este sub 90% se schimbă medicamentele.
  2. Chirurgia

În momentul precizării diagnosticului peste 90% din OS clasic au depăşit corticala şi deci sunt extracompartimentale, stadiul 2B. Cu chimioterapie preoperatorie se practică o intervenţie conservatoare largă.
Elementele care limitează aplicarea de rezecţie largă, conservatoare:

  • extensia tumorii în lungul canalului medular diafizar şi skip metastazele;
  • extensia tumorii la articulaţie, capsulă, ligamente;
  • prezenţa de dopuri tumorale în ramnificaţiie venoase.

Prognosticul
Elementele de diagnostic:

  • extensia tumorii;
  • localizarea tumorii: cele localizate pe trunchi şi rădăcina membrelor au prognostic mai sumbru;
  • răspunsul la chimioterapie preoperatorie: cei cu răspuns necrotic peste 90% supravieţuiesc peste 5 ani în proporţoie de 80%.
  1. Varietăţi de osteosarcoame
  2. Osteosarcoamele hemoragice sau teleangiectazice se caracterizează astfel:
  • cea mai mare parte a tumorii este hipervascularizată, cavităţi hemoragice predominând la examinarea macroscopică,
  • radiologic sunt osteolitice cu agesivitate mare,
  • evoluţia este rapidă, distrucţia corticalei este preoce şi invazia întinsă a părţilor moi,
  • histologic se evidenţiază elemente mezenchimale cu polimorfism şi atipii ridicate, iar osteogeneza neoplazică este puţin importantă care impune cercetarea a numeroase prelevări,
  • răspunde bine la chimioterapie,
  • prognosticul este mai rezervat decât OS clasic deoarece evoluţia rapidă impune amputaţia precoce şi chimioterapia preoperatorie nu poate fi aplicată în toate cazurile.
  1. Osteosarcoamul cu celule mici este o varietate rară care se deosebeşte de OS clasic prin:
  • histologia sa caracterizată prin prezenţa de celule mici;
  • este o tumoră osteolitică;
  • sensibilitate la chimioterapie mai scăzută;
  • prognostic mai sever.
  1. Osteosarcomul central cu o malignitate mai scăzută, este o varietate foarte rară (16 cazuri din 1274 în seria Mayo Clinic). Se distinge prin:
  • tumoră centrală, osteolitică, condensantă sau mixtă;
  • are evoluţie clinică lentă,
  • histologic prezintă o anumită arhitectură, câmpuri fibroblastice cu travee osteoide şi osoase, celule fuziforme cu atipii minime;
  • gradul de malignitate scăzut 1-2;
  • prognostic bun după rezecţie largă.
  1. Osteosarcomatoza (osteosarcom multicentric, multiplu sau focal) este foarte rară şi se observă numai sub vârsta de 15 ani. Se caracteriează prin:
  • distribuţie difuză, cu focare multiple, care pot cuprinde orice segment osos şi apar în acelaşi timp sau la intervale scurte;
  • focarele de OS sunt condensate;
  • evoluează rapid spre deces.
  1. Osteosarcoamele maxilarelor se disting prin:
  • apare la vârste avansate;
  • are o componentă condroblastică crescută;
  • are porgnostic mai bun.
  1. Osteosarcoamele secundare survin pe osul pagetic, pe infarctul osos, pe osul iradiat, pe o osteomielită cronică, pe displazie fibroasă, o tumoră cu celule gigante, condrosarcoame.
  2. Osteosarcomul periostal se caracterizează prin:
  • este localizat pe diafiză: tibie, femur, humerus;
  • tumefacţia locală este precoce;
  • durere moderată;
  • radiologic apare ca o ridicare fuziformă a periostului asociată cu o eroziune a corticalei externe şi uneori prezenţa de spiculi subţiri şi flu perpendiculari pe corticală;
  • histologic: este de obicei condroblastic şi cu osteogeneză neoplazică moderată;
  • gradul de malignitate este 2-3;
  • prognosticul este mai puţin sever, dă metastaze mai rar.
  1. Osteosarcomul juxtacortical se dezvoltă la suprafaţa osului şi se distinge prin:
  • se dezvoltă pe oasele lungi, în zona diafizo-metafizară: femur inferior, tibia proximal, humerus proximal apărând ca o tumoră de consistenţă osoasă puţin dureroasă;
  • radiologic apare o masă osifiantă pe faţa externă a corticalei care se dezvoltă spre părţile moi şi care este despărţită de os printr-o zonă transparentă;
  • histologic este compusă:
  1. stromă sarcomatoasă cu celule fuziforme cu nucleu şi citoplasmă, cu aspecte caracteristice fibrosarcomului de gradul 1 sau 2;
  2. traveele osteoide şi osoase, se formează prin metaplazia directă şi tind spre maturizare, gradul de malignitate este de gradul 1-2, dar sunt tumori care prezintă gradul 3 sau 4;
  • evoluţia este lentă sau foarte lentă. Recidivele locale se manifestă până la 10 ani după operaţie, iar metastazele apar până la 20 ani de la primele simptome, mai frecvente în cele de gradul 3-4.

Tratamentul constă în asocierea de chimioterapie adjuvantă şi rezecţie largă, asigurând vindecări de 80%.
Prognosticul este influenţat de gradul de malignitate şi invazia corticalei şi a spaţiilor medulare.