Tratamentul fracturilor

Tratamentul unei fracturi presupune parcurgerea a trei etape:
1. primul ajutor – imobilizarea segmentului afectat după asigurarea funcțiilor vitale: A (airways) B (breathing) C (circulation) D (disability)
* limitarea durerii
* prevenirea leziunilor: de părți moi, vasculare și nervoase
* ușurarea transportului
2. tratament ortopedic / chirurgical
• ortopedic:
• reducerea fragmentelor
• imobilizarea fragmentelor până la consolidare
• mobilizarea în limita posibilităților a celorlalte articulații cu scopul evitării tulburărilor circulatorii , atrofiilor musculare și redorilor articulare
• chirurgical
• în cazul eșecului tratamentului ortopedic
• imposibilitatea de a se obține reducerea anatomică și menținerea fragmentelor fracturate (ambele oase ale antebrațului, fracturile colului femural cu deplasare)
3. recuperarea funcțională
• importanță majoră
• imediat după realizarea imobilizării: contracții izometrice ale mușchilor ce antrenează articulațiile imobilizate în aparat ghipsat, și prin contracții izotonice ale mușchilor ce mișcă articulațiile rămase neimobilizate
• se adaugă procedee de kinetoterapie, hidroterapie, ergoterapie
În cazul unui fracturat sau polifracturat pierderea de sânge poate fi semnificativă: în cazul unei fracturi diafizare femurale 1-1,5L. În cazul polifracturilor se poate instala un șoc hipovolemic, la care se poate supraadăuga un șoc neurogen determinat de durere. Astfel de cazuri necesită urgent transfuzii de sânge, sau cu înlocuitori de plasmă. De asemenea, trebuie avută în vedere administrarea de analgezice (atunci când nu sunt contraindicate).
Concomitent trebuie realizat un examen clinic și imagistic (rodiografic și în anumite circumstanțe tomografic computerizat sau cu rezonanță magnetică) atent, pentru a stabili diagnosticul exact al fracturilor și a eventualelor complicații.
Primele îngrijiri în cazul politraumatismelor sunt asigurate de o echipă multidisciplinară (reanimator, chirurg general, neurochirurg, ortoped, și alți specialiști în funcție de necesități).

Tratamentul ortopedic

– realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o deplasare a fragmentelor de fractură. În fracturile cu deplasare minimă, atunci când restabilirea funcției este posibilă fără o reducere anatomică (fracturi extraarticulare, sau la copii, care au o mare putere de remodelare și de corectare a imperfecțiunilor de reducere), mici deplasări pot fi acceptate.
Reducerea trebuie efectuată sub anestezie (locală, rahidiană sau generală) pentru a suprima durerea și a obține o relaxare musculară.
Reducerea și imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin manevre externe, sau prin mijloace instrumentale.
• Reducerea manuală se face prin tracțiune asupra segmentului distal, asociată cu apăsări corespunzătoare și mișcări de pârghie, inverse celor produse de fractură, astfel încât fragmentele fracturate să fie axate cât mai corect. Manevra de reducere poate fi urmărită cu Rx TV. O dată cu obținerea reducerii, se practică imobilizarea în atelă ghipsată, sau în aparat ghipsat, menținând tracțiunea și poziția de reducere până la întărirea aparatului ghipsat.
Fracturile recente sunt imobilizate în atelă ghipsată pentru prevenirea sindromului de compartiment (antebraț, gambă), la interval de câteva zile, după reducerea edemului se va trece la imobilizare în aparat ghipsat circular, sub controale radiologice repetate. În cursul imobilizării ghipsate, pentru prevenirea complicațiilor secundare imobilizării, se vor urmări: pulsul periferic, culoarea și temperatura tegumentelor, mobilitatea degetelor, apariția paresteziilor.
• Reducerea pe cale instrumentală a fracturii poate fi realizată instantaneu pe masa ortopedică, urmată de imobilizare ghipsată. Dacă edemul este prea mare, sau dacă există imposibilitatea reducerii se va recurge la imobilizare prin tracțiune continuă:
• directă: trecerea unei broșe Kirschner transosos (transcalcanean, prin tuberozitatea tibiei, supracondilian, prin creasta olecranului) și fixarea acesteia de o potcoavă de extensie. De potcoavă se leagă cablul de tracțiune, trecut peste un scripete, de care se vor atârna greutățile.
• indirectă: prin intermediul unor benzi adezive aplicate pe tegument, distal de fractură, de care se vor atârna greutăți prin intermediul unui scripete.

Tratamentul chirurgical

Reducerea sângerândă (cu focar deschis) are dezavantajul că transformă o fractură închisă, într-o fractură deschisă, deschizând uneori poarta infecției (în pofida măsurilor de asepsie). În plus, prin evidențierea fragmentelor fracturate, deperiostarea lor, ea accentuează devascularizarea acestor fragmente, factor ce va întârzia sau chiar împiedica consolidarea. Are însă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturate se face cu ajutorul materialelor de osteosinteză, care pot fi de mai multe tipuri: sârmă, broșe, șuruburi, plăci, tije centromedulare, fixatoare externe, endoproteze. Osteosinteza realizată cu ajutorul implantelor poate fi rigidă, fermă, suprimând orice mișcare în focarul de fractură, sau dimpotrivă poate fi elastică, permițând mici mișcări în focar. Materialele de osteosinteză sunt extrem de variate: oțeluri inoxidabile austenitice, aliaje pe bază de cobalt sau stellit, titanium sau aliaje din titanium, implante biodegradabile.
Broșele Kirschner au multiple aplicații: tracțiune continuă transcheletică, fixarea provizorie sau definitivă a fracturilor, broșe ghid pentru implante complexe, sau pentru stabilirea unor repere intraoperatorii. Clasic prezintă un capăt ascuțit dar există și broșe ascuțite la ambele capete, sau cu un capăt filetat.
Cuiele Steinmann sunt relativ similare broșelor Kirschner, dar sunt mai groase (3,5-5mm). Sunt utile pentru artrosinteză (fracturi bimaleolare cu luxație), extensie continuă, fixatoare externe. Au un vârf ascuțit și sunt triunghilare la capăt, pentru o bună priză în mandrină.
șuruburile Schanz, numite și fișe, se folosesc la fixatoarele externe, și au diametre de 5-6mm. Sunt filetate la capăt pe 50 mm pentru a fi inserate în ambele corticale.
Cerclajul cu sârmă este una dintre cele mai vechi metode de osteosinteză. În principiu indicațiile utilizării cerclajului sunt următoarele: fixare provizorie a reducerii; compactare și controlul rotației în combinație cu tijele centromedulare; pentru a realiza compresiunea interfragmentară; realizarea hobanajului în fracturile de rotulă, olecran, maleole, mare trohanter, treime externă de claviculă, în combinație cu broșele Kirschner; fracturile cominutive ale rotulei; luxațiile acromio-claviculare; fixarea tuberozităților humerusului; în asociere cu plăcile speciale pentru osteosinteza fracturilor peripeotetice. Materialul pentru cerclaj poate fi de diferite tipuri: sârmă din oțel sau din fibre sintetice, benzi metalice.
Banda de tensiune
O variantă particulară de osteosinteză este banda de tensiune, numită și ”hobanaj”. Principiul montajului constă în conversia forțelor de tracțiune în forțe de compresiune. Banda de tensiune este indicată atunci când tendința de deplasare a unei fracturi este de îndepărtare a fragmentelor (diastazis) așa cum se întâmplă în cazul fracturilor olecranului, rotulei sau ale marelui trohanter. Acest montaj nu numai menține fragmentele osoase în continuitate, dar permite și compresiunea dinamică. Banda de tensiune se poate folosi și pentru a obține compresiune statică, așa cum se produce la osteosinteza maleolei interne.
Din punct de vedere biomecanic
Suruburile:
Șuruburile sunt folosite pentru menținerea reducerii unor fragmente fracturate, sau pentru fixarea unor implante cum ar fi plăcile, sau tijele zăvărâte. Ele sunt introduse în os, după forarea cu burghiul a unui orificiu de dimensiuni adecvate, cu sau fără realizarea unui filet prealabil (tarodare). Șuruburile autotarodante au la nivelul vârfului o zonă ce joacă rol de tarod, pe măsură ce înaintează taie filetul în os.
șuruburile au o construcție diferită: de corticală, de spongie, pentru fracturile scafoidului, maleolar, de corticală autotarodant
șuruburile trebuie să genereze o compactare optimă și să anihileze forțele care tind să determine deplasarea fragmentelor. șuruburile cu compresiune au o eficacitate maximă când sunt plasate perpendicular pe suprafața focarului de fractură.
șuruburile de spongie au un diametru exterior mai mare, un filet adânc și un pas larg pentru a prinde bine în traveele osului spongios. Tarodarea prealabilă se poate limita numai la zona apropiată corticalei prin care se introduce șurubul, tarodarea completă a traiectului fiind necesară numai la tineri, care au un țesut osos spongios foarte dens. Prinderea de către șurub și a corticalei opuse mărește de 6 ori priza în os.
șuruburile de corticală au un diametru exterior mai mic, un filet mai puțin adânc și un pas mai îngust, suficiente pentru a se fixa în osul cortical diafizar, și sunt filetate pe toată lungimea lor (cu excepția șuruburilor maleolare, care sunt filetate numai distal).
șuruburile filetate numai parțial, în zona opusă capului (florii) șurubului, realizează o compactare interfragmentară (cu condiția ca partea filetată să fie plasată dincolo de traiectul de fractură). șurubul trebuie plasat în mijlocul fragmentului osos, echidistant față de marginile fragmentului și perpendicular pe planul fracturii, astfel inducând o forță de forfecare care poate prejudicia reducerea. Este mai ușoară utilizarea șuruburilor canelate care permit direcționarea exactă a poziției, inițial cu ajutorul broșelor, pe care apoi sunt introduse șuruburile.
Osteosinteza cu șuruburi are dezavantajul că nu permite o încărcare precoce, deoarece nu tolerează apariția unor creșteri intermitente a solicitărilor la nivelul contactului os-șurub, în momentul încărcării membrului fracturat. Sub încărcare filetul osos se deteriorează și șurubul își pierde definitiv posibilitatea de fixare. În plus, într-o fractură diafizară oblică sau spiroidă, osteosinteza cu șuruburi nu e suficientă pentru a ne dispensa de o imobilizare ghipsată.
Fixatoare externe
Fixarea externă este indicată în următoarele situații:
– fracturi deschise – se evită astfel plasarea unui implant la nivelul focarului de fractură care poate favoriza infecția;
– politraumatisme; permit stabilizarea rapidă, pentru a se putea rezolva în urgență leziunile ce implică alterarea funcțiilor vitale ale organismului.
Componentele standard ale unui fixator extern sunt următoarele:
– fișe (șuruburi Schanz) filetate la capăt, de diferite lungimi și grosimi, alcătuite din diverse materiale ce permit implantarea osoasă (oțel, titan)
– bare de oțel sau carbon;
– piese de legătură fișă-bară, bară-bară;
În principiu există două modalități de reducere și fixare externă: fie se reduce fractura și apoi se montează fixatorul extern, fie întâi se inseră fișele separat pentru fragmentul proximal și distal, apoi se reduce fractura și se solidarizează cele două secțiuni ale fixatorului între ele. Fixatoarele externe permit comunicarea osului cu exteriorul prin intermediul fișelor. Riscul de infecție este considerabil după 2-3 luni și, din acest motiv, fixatoarele externe nu pot fi menținute timp îndelungat.
Plăci
Plăcile diferă pe de o parte prin formă și dimensiuni, și pe de altă parte prin funcția pe care o îndeplinesc.
Placa de neutralizare: se folosește pentru a proteja mecanic o fractură fixată cu șurub de compactare sau cerclaj; șurubul de compactare poate fi trecut și prin placă;
Placa de compresiune: poate realiza compresiune interfragmentară într-o fractură cu traiect simplu, fie cu ajutorul unui compactor, fie prin geometria găurilor şi şuruburilor.
Placa de sprijin este destinată epifizelor şi metafizelor unde ţesutul osos este de tip spongios şi fractura este de obicei cominutivă. Placa de sprijin are rolul de a preveni forţele de compresiune şi forfecare de la acest nivel. Având în vedere că placa traversează o zonă cominutivă, în timpul sprijinului toată încărcarea mecanică va fi preluată de placă ceea ce face ca acest tip de osteosinteză să fie relativ fragil.
Placa cu rol de bandă de tensiune se foloseşte atunci când încărcarea mecanică longitudinală a osului este excentrică, aşa cum se întâmplă la femur. Fiziologic, corticala externă a femurului este supusă tracţiunii iar cea internă compresiunii. O placă situată extern va suferi forţe de tracţiune pe care la va transforma intern în forţe de compresiune.

ŞURUBUL DE COMPRESIE (DHS) Dynamic Hip Screw (DHS)
Sistemul este cunoscut şi sub numele de şurub de compresiune. Şuruburile de compresiune sunt implante formate din două piese: o placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa externă a femurului şi un şurub cervicocefalic de compresiune. Placa prezintă în partea superioară un manşon în unghi fix de 135º, 140º sau 145º şi poate avea între 2 şi 12 găuri. În manşonul respectiv poate aluneca un şurub cu lungime variabilă de 50-120 mm, mărimile fiind din 5 în 5 mm.
Implantul rezistă la angulaţie dar permite compresiunea dinamică a fracturii în axul şurubului cervico-cefalic. În capătul distal al şurubului de compresiune există un filet intern unde se potriveşte un mic şurub capabil să tracţioneze înafară şurubul de compresiune. Acest mic şurub este numit şurub de compactare.
ŞURUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)

Şurubul de compresie condilian a fost realizat pentru fracturile femurului distal. Acest implant poate realiza compresiune în cazul unei fracturi intercondiliene fără a mai fi necesare şuruburi adiţionale. Principiul de funcţionare al acestui implant este similar cu al DHS dar compresiunea în focarul intercondilian nu este dinamică ci statică, obţinută prin compactarea cu şurubul de compactare. DCS s-a dovedit util şi în fracturile trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS nu este posibilă. Astfel utilizat, DCS este un implant rezistent dar care asigură numai o fixare statică.
DCS are aceleaşi caracteristici ca DHS cu excepţia faptului că unghiul dintre placă şi şurub este de 95º.
Tije
Acestea prezintă proximal şi distal de fractură şuruburi ce traversează osul şi tija. În acest fel este controlată atât rotaţia cât şi colapsul fragmentelor osoase. Tijele blocate sunt preferate în majoritatea fracturilor diafizare ale oaselor lungi.
Tijele centromedulare, blocate sau simple, pot fi introduse în canalul medular prin două tehnici de bază: cu deschiderea şi fără deschiderea focarului de fractură. Deschiderea focarului de fractură este indicată atunci când reducerea nu este posibilă prin manevre închise, în caz de interpoziţie a părţilor moi sau dacă se asociază leziuni vasculare. De câte ori este posibil se preferă osteosinteza cu focar închis care prezervă hematomul fracturar, are risc de infecţie mic şi nu alterează vascularizaţia fragmentelor.
TIJA GAMMA
Tijă centromedulară prin care trece un cui în axul colului ce poate aluneca extern. Sistemul Gamma produs de Howmedica-Stryker (Trochanteric Gamma Nail) prezintă următoarele caracteristici: tijele au lungimea de 180 mm, diametrul proximal de 17 mm şi cel distal de 11 mm. Orificiul tijei pentru şurubul de compresiune poate avea 125º, 130º sau 135º. Şuruburile de compresiune au lungimea între 85 mm şi 120 mm cu variaţii de 5 mm. Şurubul de fixare are 22 mm şi este unic pentru toate tijele. Şurubul de blocaj distal are 25-50 mm cu variaţii de 5 mm. Capătul proximal al tijei poate fi obturat cu un şurub de acoperire, unic pentru toate tijele. Tija are o angulaţie de 8º şi datorită acestui fapt va fi plasată diferit pe dreapta şi stânga.